Приложение 3   
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ 
Руководителю _________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) 
 органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение  

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)		,	

в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
	взносов, пеней и штрафов, уплачиваемых организациями, использующими труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации, зачисляемых в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации на выплату доплат к пенсии	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	взносов, пеней и штрафов, уплачиваемых организациями угольной промышленности в бюджет Пенсионного фонда Российской Федерации на выплату доплаты к пенсии		
(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма	
Взносы на дополнительное социальное обеспечение		
Пени		
Штрафы		
путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		№ лицевого счета *		

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер **						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  
(дата)
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***
Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение