Приложение
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от _________№____

(форма)

АКТ №
утилизации отходов от использования товаров
			
место составления		дата составления

Исполнитель:		
	наименование оператора по обращению с твердыми коммунальными отходами 
(далее – ТКО), регионального оператора по обращению с ТКО, юридического лица, индивидуального предпринимателя, осуществляющего утилизацию отходов 
от использования товаров (за исключением ТКО)*

ОГРН:		ИНН:		
ОКВЭД:		ОКАТО:		

Адрес,
указанный в ЕГРЮЛ,
ЕГРИП

Адрес места нахождения объекта по утилизации отходов:	
________________________________________________________________________________________________
для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства

		
		
контактная информация:		
		
	номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), 
должность (при наличии) представителя 
	
действующего на основании		
	реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя	
в соответствии с лицензией на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (при утилизации отходов V класса опасности 	
указывается «не требуется»)		
		
	серия, номер, дата выдачи	

с одной стороны,	
и Заказчик:
1) Производитель товаров, импортер товаров 
(указать нужное)
		
	наименование производителя товаров / импортера товаров*

ОГРН:		ИНН:		
ОКВЭД:		ОКАТО:		

Адрес, указанный в ЕГРЮЛ, ЕГРИП:	

		
	номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), 
должность (при наличии) представителя
	
действующего на основании		
	реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя 	
2) Ассоциация  производителей, импортеров товаров,
Российский экологический 
оператор (РЭО)		
РЭО либо наименование ассоциации  производителей товаров / импортеров товаров, которым на основании договора получено обеспечивать выполнение нормативов утилизации отходов от использования товаров

ОГРН:		ИНН:		
ОКВЭД:		ОКАТО:		

Адрес места нахождения объекта:	

		
контактная информация:		
		
	номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), 
должность (при наличии) представителя	
действующего на основании		
	реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя действовать от имени ассоциации либо РЭО
	
в соответствии с договором		
	реквизиты договора, заключенного производителем товаров, импортером товаров и ассоциацией производителей товаров, импортеров товаров либо РЭО, на основании которого ассоциации либо РЭО поручено обеспечить выполнение нормативов утилизации	

с другой стороны,
составили настоящий акт утилизации отходов от использования товаров о том, что Исполнитель		
в период с											по											 в рамках	
	дата		дата		
исполнения договора от «___» ____________ 20__ г. № __________________:

1. Осуществил утилизацию отходов от использования товаров согласно перечню таких отходов:
	
№ п/п	Наименование видов/групп видов отходов	Код по ФККО1	Класс опасностиотхода	Группа товаров, подлежащих утилизации после утраты ими потребительских свойств, в соответствии 
с перечнями2	Количество, кг	
1.						
2.						

2. Исполнителем в процессе утилизации вышеуказанных отходов произведена/ не произведена (нужное подчеркнуть) продукция:
№ п/п	Наименование произведенной продукции	Код продукции по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008)	Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой произведена продукция	Количество, кг	
1.					
2.					

В процессе утилизации вышеуказанных отходов (отметить нужное):
2.1.	
	Осуществлено повторное применение отходов по прямому назначению (рециклинг):	
2.2.	
	Произведен возврат отходов в производственный цикл после соответствующей подготовки (регенерация):	
2.3.	
	Произведено извлечение полезных компонентов для повторного применения отходов (рекуперация):	

Настоящий Акт утилизации отходов от использования товаров составлен в двух экземплярах.
Неотъемлемой частью настоящего Акта утилизации отходов от использования товаров являются:

1)	заверенная подписью руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, печатью (при наличии) копия обобщенных данных учета 
в области обращения с отходами согласно рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 2 к Порядку учета в области обращения 
с отходами, утвержденному приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 08.12.2020 № 1028 «Об утверждении Порядка учета в области обращения с отходами» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.12.2020, регистрационный № 61782) с обобщенными данными учета в области обращения с отходами за отчетный период;

2)	заверенная подписью руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, печатью (при наличии) копия данных учета, переданных другим лицам или полученных от других лиц отходов, согласно рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 3 к Порядку учета 
в области обращения с отходами, утвержденному приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 08.12.2020 № 1028 «Об утверждении Порядка учета в области обращения с отходами» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.12.2020, регистрационный № 61782) с данными учета переданных другим лицам или полученных от других лиц отходов за отчетный период.	

Исполнитель:		Заказчик:	
			
наименование оператора по обращению с ТКО, регионального оператора по обращению с ТКО, юридического лица, индивидуального предпринимателя, осуществившего утилизацию отходов от использования товаров 
(за исключением ТКО)

		наименование производителя товаров, импортера товаров / ассоциации (союза) производителей товаров, импортеров товаров, РЭО	
подпись, Ф.И.О.
уполномоченного представителя		подпись, Ф.И.О.
уполномоченного представителя	

1 Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 22.05.2017 № 242 «Об утверждении Федерального классификационного каталога отходов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 08.06.2017, регистрационный № 47008), 
с изменениями, внесенными приказами Росприроднадзора от 20.07.2017 № 359 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.09.2017, регистрационный № 48070), от 28.11.2017 № 566 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2018, регистрационный 
№ 49762), от 02.11.2018 № 451 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26.11.2018, регистрационный № 52788), от 29.03.2021 
№ 149 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2021, регистрационный № 64159), от 29.07.2021 № 478 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.09.2021, регистрационный 
№ 65121), от 04.10.2021 № 670 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11.11.2021, регистрационный № 65769).

2 Перечень товаров, подлежащих утилизации после утраты ими потребительских свойств, и перечень упаковки товаров, подлежащей утилизации после утраты ею потребительских свойств, утвержденные распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2020 № 3721-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 2, ст. 541).

* В случае выполнения нормативов утилизации непосредственно самими производителем, импортером товаров акт утилизации отходов от использования товаров составляется непосредственно производителем товаров, импортером товаров в одностороннем порядке.