Приложение 5
к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской 
ответственности владельцев транспортных средств»
(в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 № 5283-У, 
от 15.07.2021 № 5859-У)
(форма)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии		
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.		
1. Место ДТП  Московская область, Раменский район, стоянка при въезде в поселок «Зеленая слобода»
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП	1	7	.	0	5	.	2	0	2	2		1	6	:	3	5	
	день, месяц, год		часы, минуты	
3. Свидетели ДТП:  Меркулов Иван Алексеевич, Московская область, город Раменское, ул. Вокзальная, д.15, кв.13
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства)

Транспортное средство "А" *
4. Марка, модель ТС  Skoda Octavia

Идентификационный номер (VIN) ТС
X	X	X	1	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	1	

Государственный регистрационный знак ТС	A	1	1	1	A	A	1	5	0	

Свидетельство о регистрации ТС	5	0	0	1		1	2	3	4	5	6	
	серия		номер	
5. Собственник ТС  Меркулова Татьяна Борисовна
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес  Московская область город Раменское, ул. 

Вокзальная, д.15, кв.13

6. Водитель ТС  Меркулова Татьяна Борисовна
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения	1	2	.	0	3	.	1	9	8	0	
день, месяц, год
Адрес  Московская область город Раменское, ул.

Вокзальная, д.15, кв.13

Телефон	+	7	9	0	3	1	1	1	1	1	1	1				

Водительское удостоверение	5	0	3	3		1	1	1	1	1	1	
	серия		номер	

Категория	В		1	5	.	0	1	.	2	0	1	9	
			дата выдачи	
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик
АО «РЕСО»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис	А	А	А	1	1	1	1	1	1	1	
	номер	

Действителен до	1	2	.	1	2	.	2	0	2	4	
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба		Нет	V	Да	
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А" и "В".
3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС "А" и "В".
5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

9. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
Помято переднее правое крыло

10. Замечания  В произошедшем ДТП не виновна.

Подтверждаю верность схемы ДТП

Подпись водителя ТС "А"*Меркулова

* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.

"А" 	11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)	"В"
V	1	ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии	1		

	2	Двигался на стоянке	2	V	

	3	Выезжал со стоянки, с места парковки,	3			
остановки, со двора, второстепенной дороги
	4	Заезжал на стоянку, парковку, во двор,	4	V	
на второстепенную дорогу
	5	Двигался прямо (не маневрировал)	5		

	6	Двигался на перекрестке	6		

	7	Заезжал на перекресток	7		
с круговым движением
	8	Двигался по перекрестку	8		
с круговым движением
	9	Столкнулся с ТС, двигавшимся	9		
в том же направлении по той же
полосе
	10	Столкнулся с ТС, двигавшимся	10		
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
	11	Менял полосу	11		
(перестраивался в другой ряд)
	12	Обгонял	12		

	13	Поворачивал направо	13		

	14	Поворачивал налево	14		

	15	Совершал разворот	15		

	16	Двигался задним ходом	16	V	

	17	Выехал на сторону дороги,	17		
предназначенную для встречного
движения
	18	Второе ТС находилось слева от меня	18	V	

	19	Не выполнил требование	19		
знака приоритета
	20	Совершил наезд (на неподвижное ТС,	20	V	
препятствие, пешехода и т.п.)
	21	Остановился (стоял) на	21		
запрещающий сигнал светофора
	22	Иное (для водителя ТС "А"):	

		Иное (для водителя ТС "B"):	22		

1	Указать количество отмеченных
клеток	5	
12.	Схема ДТП

В

А

13. Подписи водителей, удостоверяющие
V	отсутствие разногласий	

	наличие разногласий	
(указываются в п. 18 оборотной стороны Извещения)
Водитель ТС "А"	Водитель ТС "В"
Меркулова		Абрамов	
(подпись)		(подпись)	
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
4. Марка, модель ТС  Toyota Land Cruiser

Идентификационный номер (VIN) ТС
Y	Y	Y	2	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	Y	2	

Государственный регистрационный знак ТС	A	2	2	2	A	A	1	9	9	

Свидетельство о регистрации ТС	7	0	0	2		6	5	4	3	2	1	
	серия		номер	
5. Собственник ТС  Абрамов Игорь Аркадиевич
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес  г.Москва, ул.Чкаловская, д.123, кв.56

6. Водитель ТС  Абрамов Игорь Аркадиевич
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения	0	6	.	0	7	.	1	9	9	0	
день, месяц, год
Адрес  г.Москва, ул.Чкаловская, д.123, кв.5

Телефон	+	7	9	6	6	2	2	2	2	2	2	2				

Водительское удостоверение	7	7	5	5		2	2	2	2	2	2	
	серия		номер	

Категория	В		0	1	.	0	5	.	2	0	2	1	
			дата выдачи	
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик
АО «Тиньков Страхование»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис	В	В	В	2	2	2	2	2	2	2	
	номер	

Действителен до	1	6	.	0	2	.	2	0	2	3	
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба		Нет	V	Да	
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Трещина на заднем бампере слева

10. Замечания Признаю вину в ДТП. Подтверждаю

Верность схемы

Подпись водителя ТС "В"**Абрамов

** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.

14. Транспортное средство	V	"А"		"В"	
(нужное отметить)
15. Обстоятельства ДТП  Я припарковала свой автомобиль на стоянке при въезде в поселок «Зеленая слобода» и отошла.

По возвращении обнаружила, что водитель ТС «В», паркуя свой автомобиль на ту же стоянку рядом с моим, сдал назад и совершил наезд на мой

автомобиль, в результате удар пришелся на переднее правое крыло. 

16. ТС находилось под управлением	V	собственника ТС	

		иного лица, допущенного к управлению ТС	

17. Может ли ТС передвигаться своим ходом?	V	Да		Нет	
Если "Нет", то где сейчас находится ТС  

18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):
Разногласий нет

“	17	”	мая	20	22	г.	Меркулова	(	Меркулова Т.Б.	)	
			(дата заполнения)				(подпись)		(фамилия, инициалы)		

С приложением		
Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность.