Форма № 10
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший  14 июня 2023 г.
(дата несчастного случая)
с  Мироновой А.Е.
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)  менеджером в ООО «Фиалка»
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 24, тел. 8 (495) 269-78-93, индивидуальный номер 
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя – физического лица
рабочего места - 10
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №	1	,	

утвержденным	«	15	»	июня	20	23	г.		
директором ООО «Фиалка» Кошелевым В.С.
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)	Код	3.15.1	
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения  перелом

другого пальца стопы закрытый 
(при несчастном случае со смертельным исходом – экспертное заключение о причинах смерти
	;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего	30	дней.	

Освобожден от работы с	«	14	»	июня	20	23	г. по	«	13	»	июля	20	23	г.	
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую

работу)		рабочих дней;	
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного

случая на производстве	12 000 (двенадцать тысяч)	руб.;	
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на

производстве	0	руб.;	
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов

и других)	0	руб.;	
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

12 000 (двенадцать тысяч)	руб.;	
(сумма строк 4 – 6)		
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
	;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего):  
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
	;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
по факту несчастного случая на производстве:  

(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
1.	Проведен внеплановый инструктаж по охране труда с пострадавшим
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
2.	Проведен внеплановый инструктаж по охране труда с работниками торгового зала
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)  Кошелев В.С.     генеральный директор   Кошелев
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер  	Чижикова А.В.                                            Чижикова
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата  14 июля 2023 г.