Форма № 11
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
Общество с ограниченной ответственностью "Фиалка"
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
№ п/п
	Дата и время несчастного случая	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы	Профессия (должность) пострадавшего	Место, где произошел несчастный
случай
(структурное подразделение,
№ опасного производственного объекта)	Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценки условий труда
(если специальная оценка условий труда
не проводилась, данный столбец
не заполняется)	Вид происшествия, приведшего
к несчастному случаю	Краткое описание обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай	№ акта
формы
Н-1 (Н-1ПС)
о несчастном случае на производстве
и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая	
1	2	3	4	5	5.1	6	7	8	9	10	
1	14.06.2023
11 ч 05 мин

	Миронова Анастасия Евгеньевна 1988 год рождения, 10 лет 11 месяцев	Менеджер	ООО «Фиалка», г. Москва, ул. Марксистская, д. 24 - Торговый зал.	10	удары падающими предметами и деталями (включая их осколки и частицы) при работе (обращении) с ними	Миронова А.Е. работая в торговом зале, хотела передвинуть стоящую на полке микроволновую печь. Из-за плохо закрепленной полки товар упал на правую ногу Мироновой А.Е.	№ 1 от 15.06.2023	14 дней временной нетрудоспособности	1.  Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим
2. Проведение внепланового инструктажа по охране труда с работниками торгового зала.