Приложение № 1
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 214
Форма
28 апреля 2026 г.
(Число, месяц (прописью), год)
В  филиал N 1 Отделения СФР по г. Санкт-Петербург
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1.	Свиридов		Игорь		Александрович	
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес
125456	г. Санкт-Петербург	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

-	ул. Ленина	16	1	3	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  (495) 111-22-33

Адрес электронной почты  sviridov81@mail.ru

3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа  паспорт гражданина РФ

серия	14 10	номер	000000	
кем и когда выдан  ОВД района "Приморский" г. Санкт-Петербург 12.06.2001

дата и место рождения  10.05.1990, г. Москва

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
Межрайонная ИФНС России N 00 по г. Санкт-Петербург

4.2. Регистрационный номер  310112230002111

4.3. Дата государственной регистрации  01.03.2011
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  -

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  -

5.3. Номер документа  -

5.4. Дата выдачи документа  -
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  -
(Число, месяц, год или «бессрочно»)
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
№	2	от	20		апреля	20	26	г.	
					(число и месяц)				
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
23		мая		2026	г.	
(число, месяц, год)	

8. Основной вид деятельности  Торговля розничная, осуществляемая непосредственно при помощи информационно-коммуникационной сети Интернет

Код по ОКВЭД2  47.91.2
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
123456	г. Санкт-Петербург	
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

-	ул. Ленина 	16	1	3	
(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	
Телефон (с указанием кода)  (495) 111-22-33

10. Код по ОКДП  -
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
ИФНС России N 00 по г. Санкт-Петербург
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  773300000000
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  40802000000000000000
(Номер счета)
в  ПАО Сбербанк, г. Санкт-Петербург
(Наименование кредитной организации)
БИК  044525225

13. Регистрационный номер страхователя *  -

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи
с
V	заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/	
	изменением места жительства	
уведомления о регистрации в качестве страхователя  **
V	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  Свиридов

Подпись работника многофункционального центра ***		(		)	
М.П.***			расшифровка 
подписи